Objectives: Polypharmacy has been increasing to manage complex chronic diseases in our aging society. Accordingly, provision of appropriate pharmaceutical care is emerging as a major role of pharmacists to improve patient outcomes and safety. This study evaluates a pilot project involving the collaboration between Gyeonggido Pharmaceutical Association’s community pharmaceutical care service and Ajou University College of Pharmacy’s pharmacy practice experience. Methods: A total of 17 6^th year pharmacy students from Ajou University College of Pharmacy carried out pharmacy practice experience in a group of two by accompanying pharmacists from Gyeonggido Pharmaceutical Association’s community pharmaceutical care service from May 23, 2022 to July 1, 2022. Results: Pharmacy practice experience was conducted 25 times in total, including 12 sessions (48%) on safe drug use, 12 (48%; addictive drugs, alcohol, tobacco) on drug abuse, and one (4%) on career in pharmacy. The survey response rate was 65.5%, and student participation and attitude toward the experience were rated as “very good” and “good” by 89.5% and 10.5% of the respondents, respectively. Conclusion: Through this project, pharmacy students were given the opportunity to build a mentor-mentee relationship with practicing pharmacists. They also acquired effective communication skills needed in pharmacist-patient relationship by shadowing the pharmacists. Based on this study, a new community pharmaceutical care model could be established by linking a pharmacist association and pharmacy students.

Keywords: Community pharmaceutical care service, Pharmaceutical association, Pharmacy practice experience, Pharmacy students

약료서비스(pharmaceutical care services)는 환자의 삶의 질을 향상 또는 유지시킬 수 있는 확실한 치료 성과(질병치료, 증상완화 또는 제거, 질병 진행의 완화 또는 종식, 질병의 예방 등)가 나타나도록 약사가 약물요법을 책임감 있게 제공하는 것을 의미한다. 여기에 약물치료 목표의 추적관찰 및 그 치료 결과에 대한 평가 등을 통하여 약물치료의 안전성 및 유효성을 높이고, 환자의 삶의 질을 향상 또는 유지시키기 위한 행위를 모두 포함해야 한다.^1,2)
초고령화 사회에 따른 복합 만성질환의 증가로 건강수명 연장을 위해 사용하는 다제약물 사용빈도는 늘어나고 있다. 예기치 못한 질병의 발생, 새로운 성분을 개발하는 신 물질 개발이라는 신약의 개념에서 투여 경로나 제형, 제조 방식 등의 변화 등 의약산업 환경이 다변화로 인해 보다 전문적이며 포괄적인 약료 서비스의 필요성이 대두되고 있다. 약사는 의약품을 처방하는 의사와 이를 복용하는 환자 사이에서 처방 검토와 조제 및 복약지도를 수행함으로써 의약품 전달체계의 중요한 관리자가 된다. 이러한 약료서비스의 제공은 환자치료성과 및 환자안전을 개선하는 약사의 주요활동으로 자리잡고 있다.³⁾
사회약료는 2020년 경기도 사회약료서비스 활성화 지원조례의 제정으로 도입된 우리나라에서는 새로운 개념이라 할 수 있다. 조례에 따르면, 사회약료란 건강한 삶의 보장과 복지 증진을 위해 사회적으로 의약품 돌봄이 필요한 건강취약계층 등을 대상으로 약사가 약물사용실태조사와 평가, 포괄적 약물정보 제공 및 의약품 사용관리, 약력관리, 약물요법 지원, 복약지도, 올바른 약물사용 및 건강증진 교육, 의료전달체계 및 복지전달체계와 연계 및 협력, 지역약료봉사, 재난적 구호 등 사회적 약료를 제공하는 것이다.^4,5) 지역사회약료는 2022년 2월 25일 전문약사제도 실행방안 연구 공청회에서 지역약국을 대상으로 지역약물치료관리 전문 약사 분야가 정의되고, 2022년 3월 새롭게 선출된 40대 대한약사회 집행부 임원단에 지역사회약료 본부가 구축되면서 사용되기 시작한 용어이다.
지역사회약료가 제도화되는 데는 다음과 같은 네 가지 사회적 배경을 토대로 한다. 첫째, 인구 고령화와 소득의 양극화에 따른 노인복지 문제 심화; 둘째, 다제약물 사용 인구 증가에 따른 약물의 잘못된 사용(오용)이나 함부로 많이 사용하는 의약품 남용 방지와 처방약의 복약 순응도 향상 등 의약품을 안전하게 사용하기 위한 환경이 조성되어야 하는 필요성이 급증하는 것을 들 수 있다; 셋째, 만성질환과 다중이환(multimorbidity) 다제약물 복용에 의한 약제비 증가가 취약계층 의료비 절감에 중요한 사안으로 나타나고; 넷째, 질병 치료의 개념이 치료 중심에서 예방 중심으로, 환자 거주지의 개념이 시설에서 환자가 생활하던 집으로 노인복지 체계가 변화됨을 꼽을 수 있다.^6,7)
지역사회약료 서비스의 유형을 살펴보면 가정 및 시설 방문약료, 경로당이나 학교 등의 의약품 안전사용 교육, 약국 내 다제약물관리, DUR 약물 사용 사후 모니터링, 알레르기 및 이상반응 모니터링 등을 들 수 있다. 2022년 경기도 약사회에서 지부 차원으로 시행하고 있는 지역사회약료 서비스는 약물 오남용 예방 및 의약품 안전사용 교육사업과 가정 방문약료사업 두 가지로 크게 구분할 수 있다.^7-11)
지역사회약료는 약사가 약국이나 병원 등의 요양기관이 아닌 곳에서 제공하는 약사 고유의 전문영역으로, 약사 직능 개발과 확장의 의미를 부여할 수 있다. 약학대학 6년제 시행 후 지역약국, 병원, 제약회사에 중점 된 실무실습을 약사회에서 시행하고 있는 지역사회약료 과정과 연계하는 시범사업 시행을 통해 약대생들의 약사 직능변화 체험의 기회를 제공하고 지역사회약료에 관심을 가지고 이후에 참여할 수 있는 계기를 제공하고자 한다. 본 연구는 경기도약사회 지역사회약료 프로그램과 아주대학교 약학대학 실무실습을 연계하여 시범 운영한 결과를 평가하고 향후 본 프로그램의 개선방안을 도출하고자 수행되었다.

경기도 약사회와 아주대학교 약학대학은 약학대학 6학년 학생 17명을 대상으로 2022년 5월 23일부터 7월 1일까지 6주간 2인 1조로 편성된 약학대학 학생이 경기도 약사회의 지역사회약료 프로그램 일정에 약사와 동행하여 현장실무실습을 시행하였다(Table 1). 의약품을 복용하는 환자의 가정을 방문하는 방문약료 사업은 경기도 약사회 상임이사회에서 방문인원에 대한 환자의 부담감과 코로나19 상황을 고려하여 이번 시범사업에서는 제외하고 약물 오남용 예방 및 의약품 안전사용 교육으로 한정하였다. 현장실습에 앞서 경기도 약사회 지역사회약료 서비스에 대한 개요 및 실무실습내용 소개와 실무팀별 전체 교육을 실시하였다. 즉, 지역사회약료 사업 배경과 개요, 방문약료사업 실무교육(취약계층, 만성질환, 다제약물 복용 노인환자 방문교육), 의약품 안전사용 교육 사업 실무교육(초중고 방문교육, 장애인, 미혼모 보호시설 방문교육)에 대한 실습생 대상 사전교육을 실시하였다. 학생당 3회 이상의 현장 실습을 제안하고, 현장 실습 후 강사 약사에게 온라인 설문지 문자 발송을 통해 실습태도와 만족도 등을 평가하였다. 설문지는 현장실습 후 멘토-멘티, 교육사이트에 대한 상호평가에 대한 문항으로 구성되었다. 설문평가는 아주대학교와 경기도 약사회 간 업무협약을 통해 실무실습을 지역사회약료 프로그램과 연계하여 진행하기로 결정한 사항에 따른 프리셉터 평가 설문이 실시된 것으로, IRB 승인이 필요하지 않은 경우에 해당하며 양 기관 간 업무협약에 따른 실무실습 진행의 일환으로 상호 설문평가가 수행되었다.

2022년 5월 23일부터 7월 1일까지 6주간 경기도 약사회와 아주대학교 약학대학 지역사회약료 실무실습을 시행하였다. 약물 오남용 예방 및 의약품 안전사용 교육 일정 중 참관에 동의한 10명의 강사 약사를 통해 25회의 교육이 아주대학교 약학대학 6학년 학생 17명을 대상으로 진행되었다. 실습 시작 첫 날에 전체 오리엔테이션으로 경기도 약사회에서 제공하는 지역사회약료 사업 소개에 대한 강의 1시간과 학생들이 참여하게 될 약물 안전사용 교육에 대한 총론 강의 1시간을 진행하였다.
경기도 약사회와 아주대학교 약학대학 지역사회약료 실무실습 1차 시범사업은 경기도에서 진행된 약물 오남용 예방 교육 및 의약품 안전사용 교육으로 총 25회가 시행되었다. 주제별로 의약품 안전사용 교육 12회(48%), 약물 오남용 예방 교육 12회 (48%) (중독성 약물, 술, 담배) 및 약사 진로교육이 1회(4%) 시행되었다. 대상기관별로 살펴보면 의약품 안전사용 교육은 유치원 1회, 초등학교 5회, 중학교 1회, 고등학교 1회, 장애인 종합복지관 3회, 장애인가족지원센터 1회 교육에 학생들이 참여하였고, 약물 오남용 예방교육은 초등학교 11회, 중학교 11회 교육에 참여하였다(Table 1, Fig. 1). 2인 1조로 실무실습이 진행되었으나, 상황에 따라 3인 1조로 시행된 경우도 1회 있었다. 실습 지역은 광주, 군포, 성남, 수원, 용인, 안산, 평택, 화성 8개 지역으로 학생들의 이동경로를 고려하여 가능한 경기도 남부 지역으로 편성하였다(Table 1). 기간 내 참관 일정이 없는 학생들을 대상으로 교육 주제 또는 대상에 따른 의약품 안전사용 교육, 대한약사회가 추진하는 코로나19 이후 약사 정책방향 변화, 약사가 알아야 할 마약 이야기, 중환자의 진정/통증/섬망관리, 섬망치료, 호흡기 질환 강좌, 환자안전을 위한 임상 약사의 역할, 코로나19 음압격리병동에서 약사의 역할과 항균제 관리 약료 등의 주제로 특강이 실시간 비대면 강의로 이루어졌다. 지역사회약료 실무실습 학생 평가 설문지는 각 학생당 참관한 교육별 총 54건 중 응답 수 38건으로 65.5%의 응답률을 보였으며, 각 학생의 실무실습 태도를 평가하였고, 문항 중 실습태도에 대한 평가는 89.5%로 아주 좋음, 10.5%가 우수로 평가되었다(Fig. 2).

초고령화 시대를 맞이하여 지역사회약료 서비스에 대한 사회적 필요성이 지속적으로 요구되고 있다. 2022년 경기도 약사회와 아주대학교 약학대학은 지역사회약료 실무실습 1차 시범사업을 통해 차세대 약사들에게 변화되고 있는 지역사회약료 서비스를 소개하고, 현장 실습을 통해 약학대학 학생들에게 약사 직능변화 체험의 기회를 제공할 수 있었다. 지역약국, 병원약국, 제약업체 중심의 약무실습에서 급변하는 지역사회약료 서비스 현장 실습을 통한 학생들의 약사 직능변화 체험의 기회를 제공하고 지역사회약료에 관심을 가지고 이후에 참여할 수 있는 계기를 제공할 수 있었다.
지역사회약료 사업 중 약물 오남용 예방 및 의약품 안전사용 교육 사업 일정은 필요로 하는 기관에서 기관 일정에 따라 약사회에 신청을 하고 시행하기 때문에 학생들의 일정을 고려하여 편성하기 어려운 점이 있었다. 기관 특성상 미혼모 돌봄시설이나 미혼모자 시설의 경우 강사 이외의 여학생만 출입을 허용하거나, 코로나19 상황으로 일정이 취소되거나 연기되어 일정 조정이 불가피한 경우, 지역사회 약료 실무실습 참관에 기관 동의를 구하는 데 어려움이 있었다. 또한, 지적 장애인 시설 실습 참관 시 장애인 소요 사태로 인한 실습 학생과 강사에 대한 안전성 문제가 제기되기도 하였다. 실습에 참여한 학생의 의견으로 실습 참여 시 참관하는 수업에 대한 세부적인 사전교육과 트레이닝이 필요하다는 의견과, 강사별 교육 내용의 차이가 있어 실습 내용의 표준화에 대한 요구가 있었다. 이는 교육 주제의 다양성 측면과 표준화된 교안을 사용하더라도 강사별로 중요하게 생각하고 강조하는 부분이 서로 달라 참관자의 입장에서의 평가가 달라진 결과였다고 보여진다.
지역사회약료 실무실습 1차 시범사업을 통해 이후에 진행될 실무실습에 대한 개선안은 다음과 같다. 오프라인, 온라인 강사 양성 교육을 통해 강사 표준화 방안을 모색하고, 학생별 동일하게 다양한 내용의 지역사회약료 참관이 가능하도록 계획을 수립한다. 1차 실무실습에서 배제된 방문약료 사업을 추가하여, 약학대학 학생 1인이 약사 도우미로 참여할 수 있는 지자체 사업이나 의약품 안전사용 환경 조성사업에 배정한다. 지적 장애인 시설이나 미혼모 시설 등 예민한 시설의 경우 일정 수립 시 사전에 제외한다. 실무실습의 경우 1차에서 시행된 오리엔테이션 형식의 총론교육과, 참관일정 2단계에서 이후 실무실습에는 온라인 강의 동영상이나 강의 시연을 통해 주제별 사전교육을 학생들이 받은 후, 지역사회약료 서비스에 참관, 학생들이 직접 교육자료를 제작해 보고 강의 발표를 해보는 형식의 3단계 형식으로 진행을 추진할 계획이다(Fig. 3).
다약제복용 (polypharmacy)은 환자 한 명이 여러 가지 약물을 과도하게 사용하는 것으로, 임상적 적응증에 해당하지 않는 한 개 이상의 불필요한 의약품이 포함된 약물 요법이라 정의할 수 있다.^3,6,14) 일반적으로 5개 이상의 약품을 투여하는 경우를 의미한다. 2017년 한국보건사회연구원 노인실태조사에 의하면 5개 이상 약물을 복용하고 있는 우리나라 65세 이상 노인 중 전체 38.9%에 달하는 것으로 보고되었다.¹²⁾ 국민건강보험공단 건강보험정책연구원 보고에 따르면 2025년 65세 이상 노인의 인구 비율은 19.8%인 1,033만 1천명에 이르고, 진료비 지출예상이 59조 9,615억원으로 국내총생산 2.5%에 달하며, 65세 이상 월평균 진료비가 국민 평균 3배 이상인 것으로 보고되었다. 약제비 상승뿐만 아니라, 다약제복용과 부작용 또는 약물상호작용과 같은 부작용과 상관성은 익히 알려져 있으며, 복용하는 약물의 수가 증가할수록 사망 위험도 증가가 나타나고, 약물을 복용하지 않는 경우에 비해 10개 이상 복용한 경우 사망 위험도가 약 2배 정도 높다는 연구 결과도 있다.^3,13,15)
평균 수명의 증가와 노인인구 증가로 인한 다약제복용 약물관리는 이미 선진국을 포함한 다른 나라에서 시행되고 있다. 미국의 경우 약제비 지출이 높거나 동반질환이 여러 개 있는 경우, 다약제복용 환자를 대상으로 약력검토, 건강상태 및 약물치료의 평가, 약물관련 문제의 확인, 해결을 위한 계획 수립, 환자 반응 모니터링 및 적절한 약물사용을 위한 전반적인 과정을 포함하는 Medication Therapy Management (MTM) 서비스가 그 예이다. 의료 시스템 내 다양한 건강관리 프로그램을 포함한 약사, 의사 등 의료진이 협업하는 팀 활동 의료활동이라 할 수 있다. 영국의 경우 2020년 10월부터 본격적으로 시행한 Structural Medication Review (SMR)를 들 수 있다. 약물관련문제 위험 환자에 대한 구조화되고 종합적이며 개인화된 검토 서비스라고 할 수 있는데, 필수 대상자는 요양시설, 케어 홈 입소자, 10개 이상의 다제약물 복용자, 오용을 일으키기 쉬운 의약품을 복용하거나, 중증 노쇠, 잠재적 중독 통증관리 약물 사용자이다. 호주의 경우는 약사가 제공하는 기본 서비스 외에 제공하는 확장서비스(extended service) 중 가정 방문약료(home medication reviews, HMRs)나 요양시설 약물관리검토(residential medication management reviews, RMMRs)가 해당한다.^7,18)
우리나라에서는 2012년 서울시 방문약료 시범사업을 시작으로 2013년 서울시 세이프약국 시범사업, 2014년 제주도 방문약료 시범사업, 2015년 시흥시 방문약료 시범사업, 2016년 경기도 의회 의약품 안전사용 환경 조성조례 제정, 2017년 경기도, 전라도, 부산, 대구, 대전 방문약료 시범사업 확대, 2018년 건강보험공단 서울/인천지역 방문약료 시범사업, 2019년 건강보험공단 올바른 약물 이용 지원사업(2021년 다제약물관리 사업으로 명칭 변경) 등의 사업이 지속되고 있다.^3,6,7)
경기도 약사회에서 시행하는 지역사회약료 실무실습 1차 시범사업에서 제외된 방문약료의 경우 경기도에서는 2015년 시흥시 방문약료 시범사업을 시작으로 하여 2016년에 경기도 의회 의약품안전사용 환경 조성 조례 제정으로 본격화되기 시작했다. 방문약료사업에는 여러 가지 형태(경기도 의약품안전사용환경조성사업, 건강보험공단 다제약물관리사업, 지역통합돌봄서비스)가 있으나, 여기서는 경기도 의약품안전사용조성사업 조례에 따른 경기도 약사회 방문약료 사업에 관해서만 논하도록 하겠다. 경기도 약사회 방문약료 사업은 65세 이상 독거노인 중 기초생활수급자, 만성질환으로 다제약물 복용자를 대상으로 하여 30일 간격으로 3회에 걸쳐 담당 약사 1인과 보조인원 1인으로 구성된 팀이 방문한다. 보조인원은 수행기관에 따라 약사, 생활보호사, 약학대학 학생이 가능하다. 2019년 발생한 코로나19 상황으로 3회 방문 중 2, 3에 한해 횟수 조절과 전화방문이 가능하도록 조정되었다. 3차례의 방문을 통해 환자의 약물 관리 기초조사, 요구 파악 및 심층교육이 이루어진다. 대상자의 질병이력, 약물복용 실태(보관상태, 건강기능식품의 복용, 복용방법, 중복복용, 생활 식습관, 복약순응도 파악)를 조사하고 올바른 약물 복용 및 약물관리를 위한 생활실천 지도가 이루어 진다.^16,17) 경기도 약사회에 소속된 약사들이 참여하는 약물 오남용 예방사업 및 의약품 안전사용 교육에는 경기도 마약퇴치운동본부 약물오남용예방교육, 약바르게쓰기운동본부 의약품안전사용교육, 식품의약품안전처 약바르게 알기 지원사업, 경기도 약사회 요양보호사, 요양시설 종사자 교육, 건강보험심사평가원 DUR 및 내가 먹는 약 한눈에 알아보기 지원 사업 등이 있다.^3,11)
지역사회약료 서비스를 제공할 수 있는 대상은 약사면허증을 취득하고 약사신상신고를 마친 약사여야 한다. 경기도 약사회는 31개 분회로 구성된 전국 16개 지부 약사회 중 약사 회원 수가 서울에 이어 두 번째로 많은 지부에 속한다. 2019년 전세계적으로 유행한 코로나19로 인해 지역사회약료 서비스는 많이 위축된 상황이다. 방문약료사업 시행 현황을 살펴보면 2018년도 12개 분회에서 시행하였으나, 2022 의약품안전사용 환경조성사업을 시행하고 있는 분회는 과천시, 광주시, 김포시, 부천시, 시흥시, 여주시, 수원시 7개 분회, 건강보험공단 다제약물 관리사업을 시행하고 있는 분회는 부천시, 수원시, 안산시, 안양시, 용인시 5개 분회, 지역통합돌봄서비스를 시행하는 분회는 안산시, 부천시 2개 분회이다. 약물 오남용 예방 및 의약품 안전사용 교육사업을 하는 분회는 15곳으로 31개 분회 중 사무국이 없는 9곳을 제외하면 68% 분회에서 시행하고 있다. 분회별로 다소 차이가 있으나, 예방 및 안전교육사업에 참여하는 약사와 방문약료에 참여하는 약사는 동일한 경우가 많다. 분회별 지역사회약료 활동하는 약사 수는 1~3명 5개 분회, 4~5명 3개 분회, 6~10명 3개 분회, 10명 초과 1개 분회이다. 사회약료서비스에 대한 필요성은 제기되고 있으나, 지역약국의 약사들은 약사회에서 실시하고 있는 다양한 지역사회약료 활동을 알지 못하는 경우가 많다. 또한, 생소한 약사직능 영역인 지역사회약료 서비스에 실질적으로 참여하기 주저하는 경우가 대부분이다. 지역약국 개설이나 근무 약사뿐만 아니라 병원약사나 도매관리약사를 대상으로 지역사회약료서비스를 알리고 참여할 수 있는 기회를 확대하는 방안을 모색해야 한다. 더불어, 약학대학 6년제 개편 후 약국, 병원, 제약회사 위주의 실습교육에 지역사회약료에 대한 교육이 시행되어야 할 필요가 있다.
약학대학 실습생에게 현직 약사와 멘토-멘티 관계 구축하는 기회를 제공하였고, 약학대학 실습생은 멘토 약사와 지역사회약료 현장에 함께 참여하여 약사-환자 간 효과적인 커뮤니케이션 노하우를 습득할 수 있었다. 이 연구를 토대로 지역사회약료 서비스에 약사회와 약학대학 학생 연계를 통한 새로운 사회약료 서비스 모델 구축 가능성을 기대해 볼 수 있다.
경기도 약사회 지역사회약료 프로그램에 아주대 약학대학 실무실습을 연계하여 진행한 시범사업은 약학대학 실습생에게 현직 약사와 멘토-멘티 관계 구축하는 기회를 제공하였고, 약학대학 실습생은 멘토 약사와 지역사회약료 현장에 함께 참여하여 약사-환자 간 효과적인 커뮤니케이션 노하우를 습득할 수 있었다. 또한 양 기관 간 지속적인 상호협력 및 교육자원교류 활성화를 통해 지역주민 건강 증진은 물론 건전한 지역사회 협력 모델 형성에 기여할 수 있을 것으로 기대된다. 지역사회약료 서비스에 약사회와 약학대학 학생 연계를 통한 새로운 사회약료 서비스 모델 구축 가능성을 타진하고, 이를 통해 지역사회약물치료관리 교육 분야 실무경력 적용 구체화 모델을 제시하는 데 의의가 있다.